Association OrLoJe
 
Institution :
  
   
Adresse :  
   
Code postal :   Ville :
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
NOM du vacancier :  
PRENOM du vacancier :  
Date de naissance :   / /    
Lieu de naissance :      
Numéro Sécurité Sociale :      
Carte Nationale d'Identité :  


OUI (Merci de fournir la copie)

    
Est autorisé à sortir du territoire :  



   
   

oooOOOoooOOOooo

 

    

PERSONNE A CONTACTER
PENDANT LE SEJOUR:

  
Adresse :  
   
Code postal :   Ville :
Téléphone 1 :   Téléphone 2 :
Courrier électronique :  
     
   

 

oooOOOoooOOOooo

 
VACCINATIONS :        
Type :
  Date :    
Type :
   Date :    
Type :
   Date :    
Type :
   Date :    
Type :
   Date :    
Si pas de vaccination, précisez le motif :
      
         
Nom du médecin traitant :      
Téléphone du médecin traitant :      
         
TRAITEMENT MEDICAL :  

(Fournir OBLIGATOIREMENT copie de l'ordonnance)
Prend son traitement seul(e) :  


Groupe sanguin - Rhésus :  
Régime alimentaire :  

lequel :

   

 

oooOOOoooOOOooo

    
PHYSIQUE :        
Handicap physique :  

lequel :

Appareillage :  

lequel :

   


   
Mange seul(e) :  
NON
 OUI Besoin d'aide
Sait nager :  


OUI    
Equitation :  


OUI    
Vélo :  


OUI    
Peut suivre une randonnée :  


OUI    
Se fatigue rapidement :  


     
Baignade autorisée :  


     
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
MENTAL :        
Déficience mentale :  


   
Trouble du caractère :  


   
Comportement obsessionnel :  


   
Phobie :  


   
Observations :      
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
SENSORIEL :        
La vue :  

Lunettes

L'ouïe :  


La parole :  


Repérage dans l'espace :  

Est autorisé(e) à sortir seul(e) :  


   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
LA PERSONNE INSCRITE EST :        
Psychotique :  


Autiste :  


Epileptique :  

Fréquence :

Epileptique stabilisée :  


Ethylique :  

Remarque :

Cleptomane :  

Remarque :

Boulimique :  

Remarque :

Cardiopathe :  

Remarque :

Allergique :  

Remarque :

Asthmatique :  

Remarque :

   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
AUTONOMIE :        
Gère son hygi_ne corporel :  


   
Gère son hygiène vestimentaire :  


   
Mange seul(e) :  


   
Va aux WC seul(e) :  


   
Peut dormir sur un lit superposé :  


   
Peut monter des escaliers :  


   
Gère son argent de poche :  


   
Remarque :      
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
AUTRES RENSEIGNEMENTS :        
Contraceptif :  

Lequel :

   
Enurésie :  

   
Encoprésie :  


   
Vit en couple :  


   
Son compagnon participe au séjour :  


   
Nom de cette personne :      
Tabac :  


   
Café :  


   
Décadéïné :  


   
Alcool :  

   
Remarque :      
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
COMPORTEMENT-SOCIABILITE :        
Relation encadrement :  


   
Relation groupe :  


   
Tendance à fuguer :  


   
Agressivité verbale :  


   
Passage à l'acte violent :  


   
Remarque :      
   

 

oooOOOoooOOOooo

 

    
   

Eléments utiles à l'équipe d'animateurs-accompagnateurs pour
la préparation du séjour, la mise en place du planning des activitésetc...
         
   

Angoisses, rituelset habitudesde vie (afin que l'équipe d'animation respecte si possible
ces habitudes et comprenne ce qui peut générer de l'angoisse chez la personne inscrite
afin d'avoir une réponse adaptée).
       
       
         
   
Attentes vis à vis du temps de vacances
    
       
         
    Activités et visites que la personne inscrite souhaiterais voir mises en place.    
       
         
    Nous vous invitons également à fournir en complément, toute information
utile au respect des attentes et capacités de la personne inscrite.		    
         
    Je soussigné(e) , agissant en
qualité de , déclare exacts les
renseignements portés ci-dessus et autorise le cas échéant, toute
disposition rendue nécessaire par l'état de l'adulte durant le séjour
(hospitalisation, soins médicaux...).
    
         
    Fait à : , le .    
         
   
Adresse de messagerie :
   
   
   
   
   
         
         
         

 
58 rue de Slovénie - 86000 POITIERS